2024年3月11日21時58分，山西省呂梁市中陽縣山西呂梁中陽桃園鑫隆煤業有限公司發生一起較大煤倉潰倉事故，造成7人遇難、2人受傷，直接經濟損失1646萬元。12月23日，北京青年報記者注意到，日前，國家礦山安全監察局山西局發布了《山西呂梁中陽桃園鑫隆煤業有限公司“3·11”較大煤倉潰倉事故調查報告》。經調查認定，鑫隆煤業“3·11”較大煤倉潰倉事故是一起煤倉堵塞后，違章采用水沖方式處理堵塞且超定員作業，造成煤倉潰倉的生產安全責任事故。

煤倉堵塞物潰出沖垮給煤機和操作平臺 致7死2傷

鑫隆煤業位于山西省呂梁市中陽縣城北3公里處的寧鄉鎮喬家溝，是經山西省煤礦企業兼并重組整合工作領導組辦公室批準的單獨保留礦井，為縣級監管煤礦，2011年9月開工建設，2014年1月竣工驗收投產，屬證照齊全生產礦井。

事故調查報告顯示，事發當晚21時52分許，白某偉使用氧焊將錨桿外露部分切割后，插板可以開合。作業人員將插板關閉后，白某生離開操作平臺前往其他地點巡查，劉某離開操作平臺前往操作硐室，此時平臺上剩余9人。白某生離開后，白某偉和曹某兵打開插板放煤，并組織人員處理堵倉。作業人員先后違章采用大錘敲擊、用水管沖煤倉內堵塞物等方式處理煤倉堵塞。其間，馬某兵通過手機APP視頻發現給煤機插板打開，打電話詢問給煤機插板是不是打開了，劉某亮在操作硐室內接到電話并回復“拉開插板正在用水沖”，馬某兵未制止就掛斷電話。21時58分，煤倉內的堵塞物突然發生潰泄，將給煤機及操作平臺沖垮，站在平臺東北角電纜橋架上的馮某生和任某年先后逃生，白某偉、曹某兵等7人被掩埋。

此次事故共造成7人遇難，2人受傷，直接經濟損失1646萬元。

調查報告認定，事故發生的直接原因系煤礦企業在維修給煤機插板、油缸的過程中，超定員作業，打開給煤機插板，違章采用水沖方式處理堵塞，造成煤倉堵塞物瞬間潰出，沖垮給煤機和操作平臺，掩埋作業人員。

煤倉潰倉原因是，現場作業人員違反規定采用水管沖刷方式處理堵倉，造成煤倉下部泥矸被水流沖走，形成空洞，與給煤機甲帶形成高差，上部粘結堵塞的泥矸在重力作用下失穩垮落，給煤機甲帶輸送機受沖擊脫落，泥矸大量涌出壓垮平臺。

事故擴大原因是，放煤時，現場超定員作業，9人站在給煤機操作平臺上，造成事故擴大。

事故暴露多個問題

事故有多個間接原因，暴露出多個問題。其中鑫隆煤業風險研判和管控措施不到位。礦方未研判到大量泥矸進入煤倉易造成堵塞的風險，未對5202運輸順槽系統巷、5202回風順槽系統巷兩個掘進工作面出矸（主要成分為砂質泥巖）進行合理管控，導致矸石與生產用水混合粘結，造成煤倉堵塞。事故前一班，礦方對井下匯報的“煤倉下口給煤機出煤不暢，存在煤流中斷現象”的問題沒有引起高度重視，未研判到大量泥矸進入煤倉易造成堵塞的風險。

此外，煤倉設計、管理有漏洞。安全技術措施編制、貫徹不合規。在明知給煤機出煤不暢、存在煤流中斷現象的情況下，煤礦未按規定安排制定處理煤倉堵塞的安全技術措施。現場管理混亂。2名帶班領導下井帶班過程中，未履行帶班職責，未在現場盯守，未能發現并制止違章作業、超定員作業等行為。隱患排查治理不深入，吸取事故教訓不深刻。

桃園公司、騰陽集團存在安全生產責任制不完善，日常監督管理不到位，安全教育培訓不深入，吸取事故教訓不深刻等問題，此外，中陽縣應急管理局、中陽縣委縣政府、呂梁市應急管理局也存在多個問題。

6人被采取刑事強制措施 15人黨紀政務處分

對事故有關責任人員、責任單位的處理建議，事故調查報告顯示，鑫隆煤業礦長、生產副礦長、機電副礦長、防治水副總工程師、安全副總工程師兼安監科科長和運輸副總工程師兼機運隊隊長等6人因涉嫌重大責任事故罪，已被中陽縣公安局采取刑事強制措施。對其他15名責任人提出了黨紀政務處分、行政處罰或其他處理建議，其中，鑫隆煤業2人；桃園煤業、騰陽集團4人；中陽縣應急管理局5人；中陽縣人民政府2人；呂梁市應急管理局2人。鑫隆煤業發生一起較大生產安全責任事故，造成7人遇難、2人受傷，給予鑫隆煤業人民幣400萬的罰款。責令中陽縣應急管理局向中陽縣人民政府作出深刻檢查；責令中陽縣人民政府向呂梁市人民政府作出深刻檢查；責令中陽縣委向呂梁市委作出深刻檢查。

調查報告最后提出了事故整改和防范措施，呂梁市人民政府、中陽縣人民政府及屬地煤礦安全監管部門要推動對轄區所有煤礦企業井下各作業點、作業環節進行全方位評估，找準安全生產薄弱環節和問題關鍵，督促煤礦企業制定合理有效管控措施。要加強對動火作業、煤倉清理等特殊作業環節的管控，嚴格執行《國家礦山安全監察局關于進一步加強煤礦煤倉安全管理的通知》《煤礦井下車場及硐室設計規范》要求，強化煤倉日常管理，規范堵倉處置流程，推廣采用空氣炮、超聲波、固定機械裝置等先進工藝處理堵倉。要認真組織開展安全隱患大排查大整治，及時發現問題、解決問題，建立責任倒查機制，推動安全生產治理模式向事前預防轉型，確保從根本上消除隱患，堅決克服麻痹思想、僥幸心理，堅決做到不安全不作業。

中陽縣人民政府及其煤礦安全監管部門要監督指導鑫隆煤業嚴格落實《山西省加強煤礦安全生產工作的特別規定》規定，按照本質安全的要求進行智能化改造，驗收達標后才能批準恢復生產。

（北京青年報記者 李鐵柱）