在各地惠民保加速上新之際，監(jiān)管新規(guī)出爐。7月31日，金融監(jiān)管總局向各保險(xiǎn)公司印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），要求城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)（惠民保）突出普惠定位，堅(jiān)守商業(yè)屬性，遵循保險(xiǎn)規(guī)律，規(guī)范精準(zhǔn)定價(jià)。
在業(yè)內(nèi)專家看來(lái)，惠民保作為一種政府主導(dǎo)、市場(chǎng)化運(yùn)作的產(chǎn)品，本質(zhì)上仍屬于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展必須遵從商業(yè)屬性、市場(chǎng)規(guī)律。此次監(jiān)管新規(guī)再次強(qiáng)調(diào)遵從惠民保的專業(yè)規(guī)律和市場(chǎng)導(dǎo)向，有助于引導(dǎo)惠民保健康規(guī)范發(fā)展，避免保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)。
城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，也就是惠民保，是由地方政府及相關(guān)部門(mén)指導(dǎo)、保險(xiǎn)公司商業(yè)運(yùn)作、與基本醫(yī)保銜接的商業(yè)保險(xiǎn)，具有投保門(mén)檻低、保費(fèi)低、保額高等特點(diǎn)。近年來(lái)，城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)在多地落地并快速發(fā)展，滿足人民群眾多層次多樣化的健康保障需求。
《通知》首先強(qiáng)調(diào)了城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的普惠性定位，要求保險(xiǎn)業(yè)堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，圍繞人民群眾的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保障需求，優(yōu)化城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品供給，及時(shí)將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入責(zé)任范圍，提供覆蓋廣泛、公平可得、保費(fèi)合理、保障有效的保險(xiǎn)服務(wù)。要努力擴(kuò)大城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的惠及面，推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可及可信、可保可賠、可感可知。
在堅(jiān)持普惠性同時(shí)，城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)也應(yīng)當(dāng)遵循市場(chǎng)化、法治化原則。《通知》指出，堅(jiān)持保險(xiǎn)公司自主經(jīng)營(yíng)，人民群眾自愿投保。各公司要按照商業(yè)保險(xiǎn)的基本原則和客觀規(guī)律開(kāi)展業(yè)務(wù)，堅(jiān)持保費(fèi)收取與保障程度相適配、擴(kuò)面提質(zhì)與商業(yè)可持續(xù)發(fā)展相結(jié)合，以規(guī)范經(jīng)營(yíng)和誠(chéng)信服務(wù)促進(jìn)業(yè)務(wù)健康發(fā)展，不斷提升保險(xiǎn)消費(fèi)者滿意度。各地保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)要發(fā)揮自律組織作用，加強(qiáng)健康保險(xiǎn)宣傳和政策解讀，塑造可信賴、能托付、有溫度的保險(xiǎn)業(yè)良好形象。
在產(chǎn)品定價(jià)方面，《通知》提到，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)圍繞目標(biāo)客戶需求，合理擬定城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除等重要條款內(nèi)容。要根據(jù)充分可靠的疾病發(fā)生率、賠付率、費(fèi)用率等歷史數(shù)據(jù)，科學(xué)厘定保險(xiǎn)費(fèi)率，并在產(chǎn)品精算報(bào)告中詳細(xì)列示。要遵循風(fēng)險(xiǎn)對(duì)價(jià)原則，實(shí)現(xiàn)差異化定價(jià)，原則上應(yīng)當(dāng)基于不同群體的年齡、性別、健康狀況等因素進(jìn)行相應(yīng)的責(zé)任分級(jí)或費(fèi)率分組，不斷提升產(chǎn)品和服務(wù)的公平性和適配性。對(duì)于首次納入保險(xiǎn)合同的責(zé)任，應(yīng)當(dāng)基于歷史經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)和醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等相關(guān)方提供的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，科學(xué)準(zhǔn)確定價(jià)。
此前，惠民保的定價(jià)基本不分年齡、不分性別，也不考慮健康狀況。對(duì)于惠民保的差異化定價(jià)，北京社科院副研究員王鵬表示，早期統(tǒng)一費(fèi)率導(dǎo)致健康群體補(bǔ)貼帶病群體，長(zhǎng)期可能引發(fā)“死亡螺旋”。分級(jí)定價(jià)可優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)池結(jié)構(gòu)，通過(guò)健康體低費(fèi)率、帶病體高費(fèi)率實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)與成本匹配。
當(dāng)前，各行各業(yè)都在反“內(nèi)卷”。監(jiān)管對(duì)競(jìng)爭(zhēng)激烈的惠民保市場(chǎng)也提出了不得“內(nèi)卷式”競(jìng)爭(zhēng)的要求。
根據(jù)《通知》，各保險(xiǎn)總公司要加強(qiáng)對(duì)分支機(jī)構(gòu)在不同地域開(kāi)展城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的統(tǒng)籌管理，確保產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、銷售和理賠等環(huán)節(jié)符合公司內(nèi)控管理要求。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)遵循公平競(jìng)爭(zhēng)原則開(kāi)展城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)，持續(xù)提升產(chǎn)品和服務(wù)的多樣化水平，不得搞低價(jià)無(wú)序“內(nèi)卷式”競(jìng)爭(zhēng)，不得進(jìn)行壟斷性、排他性銷售。不得違背商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)原則，預(yù)先設(shè)定賠付率或設(shè)置基金池，不得對(duì)已簽訂的保險(xiǎn)合同賠付條件進(jìn)行當(dāng)年調(diào)整。采用共保方式開(kāi)展業(yè)務(wù)的，應(yīng)當(dāng)自愿聯(lián)合，不得排除或者限制競(jìng)爭(zhēng)，不得設(shè)置不合理或者歧視性的準(zhǔn)入和退出條件。
此外，對(duì)于銷售端，監(jiān)管也提出了要求，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)產(chǎn)品銷售適當(dāng)性管理，向社會(huì)公眾全面準(zhǔn)確解讀產(chǎn)品的功能與作用。要會(huì)同銷售渠道落實(shí)免責(zé)條款說(shuō)明義務(wù)，防止夸大保險(xiǎn)責(zé)任、隱瞞免責(zé)事項(xiàng)等銷售誤導(dǎo)行為，切實(shí)保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益。各公司要做實(shí)核保和理賠工作，完整記錄客戶信息、疾病種類、治療方式、藥械清單、價(jià)格費(fèi)用等數(shù)據(jù)并開(kāi)展分析研究。
在中央財(cái)經(jīng)大學(xué)副教授劉春生看來(lái)，反對(duì)“內(nèi)卷”旨在遏制惡性競(jìng)爭(zhēng)，保障服務(wù)質(zhì)量；加強(qiáng)銷售管理則是為規(guī)范宣傳，維護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，這些都是為了惠民保的長(zhǎng)期健康運(yùn)營(yíng)。
當(dāng)前，正是新一年度惠民保陸續(xù)上新之際。劉春生表示，《通知》的指導(dǎo)意義在于，明確普惠定位與商業(yè)屬性的平衡方向，通過(guò)規(guī)范定價(jià)、優(yōu)化產(chǎn)品供給，推動(dòng)惠民保在保障群眾需求的同時(shí)實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，助力多層次醫(yī)療保障體系完善。
王鵬同樣認(rèn)為，《通知》以“普惠為本、風(fēng)險(xiǎn)可控、創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)”為核心邏輯，通過(guò)精準(zhǔn)定價(jià)、反內(nèi)卷與銷售規(guī)范，推動(dòng)惠民保從短期擴(kuò)張轉(zhuǎn)向長(zhǎng)期價(jià)值創(chuàng)造。其最終目標(biāo)是構(gòu)建“患者負(fù)擔(dān)可承受、醫(yī)院服務(wù)可承接、企業(yè)運(yùn)營(yíng)可持續(xù)”的多方共贏生態(tài)，為多層次醫(yī)療保障體系提供穩(wěn)健支撐。