7月以來，多家重要人身險公司陸續披露2025年上半年理賠報告。南都灣財社記者梳理、平安人壽、、太平人壽、陽光人壽等10家公司的理賠服務半年報發現，整體呈現三大特征：賠付規模持續擴大、科技賦能驅動效率提升、服務溫度與普惠屬性增強。
從上述各家公司披露的數據來看，重疾與醫療風險仍是消費者面臨的主要保障需求點，消費者的重疾保障缺口較大。值得關注的是，隨著近期醫保政策與商業健康險新規陸續落地，業內分析人士預計未來健康險行業的競爭格局可能發生新的變化，市場生態有望加速優化。
中國人壽以302億元賠付金額居首
理賠服務是評判保險公司運營能力的重要指標。截至2025年7月15日，已有中國人壽、平安人壽、新華保險、太平人壽、太保壽險、陽光人壽、中郵保險、工銀安盛人壽、富德生命人壽、弘康人壽10家險企發布2025年上半年理賠報告。
據記者不完全統計，已披露報告的保險公司上半年賠付總額超700億元。中國人壽以超1214萬件賠付、302億元賠付金額居首，整體獲賠率高達99.6%，平安人壽以237.7萬件賠付、206.2億元賠付金額排在第二位。上半年賠付金額較高的還有太保壽險賠付194.7萬件、99.2億元；新華保險累計賠付241萬件、73億元，豁免保費總金額4.18億元，總件數8762件；陽光人壽累計賠付約20.8億元；富德生命人壽累計賠付約19.7億元；工銀安盛人壽累計賠付約12億元。
保險業賠付總額與賠付效率提升
從縱向發展來看，保險業整體賠付支出在上半年保持增長，風險保障持續增強。根據國家金融監督管理總局披露的最新數據，今年前5月，保險業實現賠付支出1.17萬億元，同比增長9.91%。其中人身險賠付支出8019億元。財產險賠付支出3638億元，顯示出保險保障功能持續強化。
記者梳理發現，已披露同比數據的險企上半年理賠金額同樣呈增長趨勢。如中郵保險2025年上半年理賠金額超11億元，同比增加超50%，服務客戶超48萬次，同比增加超200%；工銀安盛人壽2025年上半年理賠金額12億元，去年同期的數據是11.1億元，同比增長8%。
在數字化浪潮下，理賠服務的效率不斷突破邊界，智能化升級成效顯現。如，中國人壽創新推出醫保商保融合快賠服務，在部分省市試點醫保數據賦能商保理賠，實現試點地區快賠案件無人工率超25%；新華保險理賠時效從申請至結案縮短至0.72天，5000元以內小額醫療險理賠時效從申請至結案僅需0.37天；富德生命人壽通過“云賠、快賠、直賠”三大服務協同發力，上半年案均索賠支付周期縮短至1.16天，件均審核時效0.34天、件均結案時效0.42天，相比去年同期均得到進一步提升。
險企服務溫度與普惠性持續增強
作為保險行業服務的“最后一公里”，理賠體驗的優劣直接決定著行業口碑。記者梳理發現，2025年上半年，多家險企通過精準觸達特殊群體、優化便民服務舉措，讓保險服務的溫度與普惠性持續提升。在鄉村與特殊群體保障方面，中國人壽聚焦下沉市場需求，上半年服務鄉村人口近224萬人次，賠付金額超79億元；服務殘疾客戶超5.3萬人次，賠付金額超8800萬元；服務老年客戶近190萬人次，賠付金額超36億元。此外，該公司持續推動“重疾一日賠”服務，符合條件的賠案，一日內可完成理賠處理。2025年上半年，“重疾一日賠”賠付件數近11.4萬件，賠付金額超51.7億元。太保壽險則以“貼身服務”傳遞溫暖，上半年安排專人上門服務累計近2000人次，累計為近3000名客戶提供重疾綠色通道和理賠墊付服務。中郵保險深耕普惠保險領域，為農民、老年人等群體提供覆蓋686萬人次、5.6萬億元風險保額的保障。
近期，國家金融監督管理總局、中國人民銀行聯合發布《銀行業保險業普惠金融高質量發展實施方案》，明確在未來5年，普惠保險體系逐步健全，提供質優價廉的產品、改善投保理賠服務，為普惠金融重點領域提供全面保險保障。針對普惠保險目前面臨的服務覆蓋與風險計量兩大難題，上述方案提出，研究將普惠保險發展情況納入保險公司監管評價體系，建立普惠保險考核評估機制。
重疾與醫療是核心風險點
記者梳理上述險企上半年理賠報告發現，多家險企呈現重疾險理賠金額高但醫療險理賠次數多的特點。以平安人壽為例，從理賠件數看，醫療險占比達92%，重疾險和身故相關保險各占5%和2%；從理賠金額占比看，上半年醫療險理賠金額占比為28%，重疾險和身故相關保險理賠金額各占50%和20%，金額與件數占比形成鮮明反差。此外還有中郵保險的理賠數據同樣印證這一特征：醫療險案件占比超70%，位居各險種第一，且賠案件數逐年上漲，同比增長超50%。
重疾險案件量占比雖僅為4.06%，但理賠金額占比為38.25%，重疾險與醫療險共同構成核心賠付板塊，反映出客戶在大額醫療支出與日常醫療費用兩方面的保障需求均較為突出。
值得注意的是，當前消費者的重大疾病保險保障水平仍然不足，實際賠付金額與高昂的醫療支出之間存在顯著缺口。從具體數據來看，中國人壽2025年上半年重疾險件均賠付金額約4萬元、平安人壽約8萬元。而根據醫療基礎科普數據，癌癥、心腦血管疾病等重疾的平均治療費用約在20萬元到50萬元區間（含手術、靶向治療等自費項目），遠超現有賠付水平。
值得注意的是，7月10日，國家醫保局公布的《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整工作方案》（以下簡稱《方案》），為健康險行業發展注入新的政策動力。《方案》明確將2025年基本醫保藥品目錄調整與商業健康保險創新藥品目錄制定同步推進，這一舉措不僅有助于打通醫保與商保的保障銜接通道，更將推動商業健康險在藥品覆蓋、理賠適配等方面實現精準升級。
有業內人士分析稱，對于消費者而言，醫保與商保目錄的協同調整意味著保障范圍的進一步擴展，尤其是高價創新藥、特藥的可及性將大幅提升，有效緩解重疾治療中的“用藥貴”難題，與險企正在強化的重疾保障形成互補。對行業而言，政策引導下的目錄同步制定，將倒逼險企優化產品設計、提升服務聯動能力，加速健康險從“事后理賠”向“全周期健康管理”轉型。
隨著這一系列政策的落地實施，疊加險企在賠付規模、科技效率、服務溫度上的持續突破，健康險行業正邁向“保障更精準、服務更普惠、生態更協同”的新發展階段，為消費者構建更堅實的健康風險防護網。
南都調研 總第775期
統籌：任先博 執行統籌：劉蘭蘭
采寫：南都·灣財社記者 管玉慧
制圖：史明磊（元寶AI）